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定期券申込書Webダウンロード

天神大牟田線 入力

必要項目をご入力ください。

購入区分 必須
定期券の種類 必須
ニモカカードの有無 必須
利用開始日 必須 西暦 日 から
利用期間 必須
氏名 必須
氏名(カナ) 必須
生年月日 必須 西暦
住所 ※通学定期券購入の場合は必須
電話番号 必須  例:012-345-6789
性別 必須
ご利用区間 必須 から 甘木線乗換え
から
ご了承事項 必須

ご了承事項」を必ずお読みください。

※内容をご確認いただき、同意されたうえでご送信ください。


※申込書はA4サイズで印刷してください

PDFダウンロード後

  • 申込書を印刷し、発売窓口へお持ちください。
  • 通学定期券を1学年内で最初にお求めの際は「通学証明書」欄に必要事項をご記入の上、学校の証明印を押印して下さい。

【個人情報の取扱い】

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。

    定期券

    (1)申し込みをされたご本人が使用されているかを確認する場合に使用するため(2)定期券に関して、ご本人へ連絡する場合に使用するため(3)(通学定期のみ)学校および自宅の最寄り駅を確認するため

    ニモカ

    (1)nimocaカードの購入・変更・解約・再発行等の申込内容を確認するため。(2)ニモカからお客さまに連絡する必要がある場合の連絡先を確認するため。(3)詳細はニモカが定める個人情報保護方針並びに個人情報公表事項をご覧ください。

【定期券のお求めにあたって】

  • 1.新規に購入される場合は、ご利用開始日の「7日前」から、継続して購入される場合は、ご利用開始日の「14日前」からお求めになれます。

【通学定期券のお求めにあたって】

  • 1.お求めの際には、定期券発売窓口に学生証(身分証明書)のご提示をお願いいたします。
  • 2.新学期など1学年内で最初にお求めの際は、この申込書に学校の証明印が必要となりますので必要事項をご記入の上、学校で証明をお受け下さい。
  • 3.1学年内で2回目以降の購入の場合は、使用中、または1学年内にお求めになった定期券(期限切れでも可)を定期券発売窓口にご提示いただきますと、学校証明印は必要ございません。
  • 4.本人以外の方がお求めになる場合は、学校の証明印が必要です。
  • 5.居住地最寄駅と在籍指定学校最寄駅との相互区間内のみの発売となります。

  • 西日本鉄道株式会社
    株式会社ニモカ