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定期券申込書Webダウンロード

エコルカード 入力

必要項目をご入力ください。

エコルカードの種類 必須
ニモカカードの種類 必須
※カード面に★印がないnimocaを保有している方は(2)をお選びください。
学生区分 必須
障がい者用
※障がい者用nimocaをご希望の方は選択して下さい。
氏名 必須
氏名(カナ) 必須
性別 必須
生年月日 必須 西暦
電話番号 必須  例:012-345-6789
郵便番号 必須  例:123-4567
住所 必須
学校名 必須
学校名(カナ) 必須
学年 必須
利用開始日 必須 西暦 日 から
利用期間 必須
※3月に卒業を迎えるお客様は、原則年度をまたぐ利用期間の設定はできません。
ご了承事項 必須

ご了承事項」を必ずお読みください。

※内容をご確認いただき、同意されたうえでご送信ください。


※申込書はA4サイズで印刷してください

購入の際必要なもの

新規購入

  • (1)「学生証」「生徒手帳」「在学証明書」いずれか1点
    (1枚目の学校証明欄に学校証明印がある場合は不要。)
    (新入生で上記のものがない場合は、「合格通知書」でも構いません。)
    (小中学生は「健康保険証」でも構いません。)
  • (2)証明写真(鮮明なものをご用意ください。白黒・カラー共に可。)
      ・・・縦4.5cm×横3.5cm 頭部分が縦2.5cm以上

継続購入

  • 現在お持ちのエコルカードのみ(写真付きの専用ケースに入れてお持ちください。)
    ただし、新年度(4月)にまたがる継続購入の場合は、現在お持ちのエコルカードの他に4月以降の在学を証明できるものが必要です。
    (1枚目の学校証明欄に学校証明印、または「学生証」「生徒手帳」の提示をお願いします。)

PDFダウンロード後

  • 申込書は2枚印刷されますので、2枚とも発売窓口へお持ちください。
  • 小児用・小児障がい者用nimocaをお申込時には、印刷した申込書2枚目の右側のご署名欄にご署名下さい。

西日本鉄道株式会社

≪定期券のお求めにあたって≫

  • 1.新規・継続ともにご購入は1ヶ月前から可能です。月末、月初めは定期券発売窓口が混雑いたしますので、月の中頃の購入をおすすめします。
  • 2.nimocaをお持ちでないお客さまは、デポジット(預かり金)が必要となります。
  • 3.払い戻し金額については、弊社が定める運送約款に基づく計算方法で算出させていただきます。また払い戻し手数料を申し受けます。
  • 4.紛失等の場合、再発行は可能ですが、その際に手数料とデポジットが必要となります。

≪通学定期券のお求めにあたって≫

  • 1.定期券発売窓口に学生証(身分証明書等)のご提示をお願いします。
  • 2.新入学時で、学生証(身分証明書等)がない場合は、入学通知書(証明書)等の学校に在籍することを証明できるものをご提示下さい。
  • 3.1、2のいずれもご提示がない場合は、学校証明印が必要となります。この用紙に必要事項をご記入のうえ学校で証明をお受けください。
    (本人以外の代理人がお求めになる場合にも、上記1・2・3のいずれかをご提示ください。)

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)申し込みをされた本人が使用されているかを確認する場合に使用するため
    (2)紛失時など、ご本人へ連絡する場合に使用するため
    (3)商品開発・販売促進などのマーケティング活動のため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。

株式会社ニモカ

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
     (1)スターnimocaの購入・変更・解約・再発行等の申込内容を確認するため
     (2)当社からお客さまに連絡する必要がある場合の連絡先を確認するため
     (3)nimocaポイントサービスの提供のため
     (4)当社のサービスおよびそれに関係するシステム等の開発のため
     (5)当社、nimoca交通事業者およびnimoca加盟店からの営業案内に使用するため
     (6)当社が認めた、nimocaに加盟していない事業者の案内等を当社から送付するため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。
  • 3.当社は、個人情報の利用について適正と定めたnimoca交通事業者およびnimoca加盟店と、個人情報を共同利用することがあります。
  • 4.会員が第1項第5号および第6号に記載する案内の中止を当社に申し出た場合は、所定の手続きによりこれを中止します。
  • 5.詳細は当社が定める個人情報保護方針並びに個人情報公表事項をご覧下さい。
    http://www.nimoca.jp