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定期券申込書Webダウンロード

得パス 入力

必要項目をご入力ください。

ニモカカードの種類 必須
※カード面に★印がないnimocaを保有している方は(2)をお選びください。
小児用・大人用
※「ニモカカードの種類」で(2)または(3)を選択された方はお選び下さい。
氏名 必須
氏名(カナ) 必須
性別 必須
生年月日 必須 西暦
電話番号 必須  例:012-345-6789
郵便番号
※「ニモカカードの種類」で(2)または(3)を選択された方はご記入下さい。
住所
※「ニモカカードの種類」で(2)または(3)を選択された方はご記入下さい。
利用開始日 必須 西暦 月 から
利用期間 必須
アンケート Q1 得パスをお買い求めになるのは何回目ですか?
アンケート Q2 得パスを購入される前に使用されていた主な交通手段は何ですか?
アンケート Q2
(その他)
Q2でその他を選らんだ方はご記入下さい。
アンケート Q3 あなたのお住まいを教えてください。
アンケート Q4 得パスを知ったきっかけは?
アンケート Q4
(その他)
Q4でその他を選らんだ方はご記入下さい。
ご了承事項 必須

ご了承事項」を必ずお読みください。

※内容をご確認いただき、同意されたうえでご送信ください。


※申込書はA4サイズで印刷してください

PDFダウンロード後

  • 申込書は2枚印刷されますので、2枚とも発売窓口へお持ちください。
  • 小児用・小児障がい者用nimocaをお申込時には、印刷した申込書2枚目の右側のご署名欄にご署名下さい。

西鉄バス北九州株式会社

≪定期券のお求めにあたって≫

  • 1.nimocaをお持ちでないお客さまは、デポジット(預り金)が必要となります。
  • 2.払い戻し金額については、弊社が定める運送約款に基づく計算方法で算出させていただきます。また払い戻し手数料を申し受けます。
  • 3.継続の場合は、現在ご使用中の「得パス」をお持ち下さい。
  • 4.「得パス」は、使用開始1ヵ月前からご購入いただけます。
  • 5.高速バス、特急バス、定期観光バス、貸切バス、各市町村の運行するコミュニティバスは、ご乗車できません。

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)申し込みをされたご本人が使用されているかを確認する場合に使用するため
    (2)紛失時など、ご本人へ連絡する場合に使用するため
    (3)商品開発・販売促進などのマーケティング活動のため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。

株式会社ニモカ

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)スターnimocaの購入・変更・解約・再発行等の申込内容を確認するため
    (2)当社からお客さまに連絡する必要がある場合の連絡先を確認するため
    (3)nimocaポイントサービスの提供のため
    (4)当社のサービスおよびそれに関係するシステム等の開発のため
    (5)当社、nimoca交通事業者およびnimoca加盟店からの営業案内に使用するため
    (6)当社が認めた、nimocaに加盟していない事業者の案内等を当社から送付するため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。
  • 3.当社は、個人情報の利用について適正と定めたnimocaに加盟する事業者と、個人情報を共同利用することがあります。
  • 4.スターnimocaをお求めでない場合、株式会社ニモカでは個人情報は取得しません。
  • 5.詳細は当社が定める個人情報保護方針並びに個人情報公表事項をご覧下さい。
    http://www.nimoca.jp