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定期券申込書Webダウンロード

バス・電車乗り継ぎ定期券 入力

必要項目をご入力ください。

定期券の種類 必須
ニモカカードの種類 必須
※カード面に★印がないnimocaを保有している方は(2)をお選びください。
小児用・障がい者用
氏名 必須
氏名(カナ) 必須
性別 必須
生年月日 必須 西暦
電話番号 必須  例:012-345-6789
郵便番号 必須  例:123-4567
住所 必須
利用開始日 必須 西暦 日 から
利用期間 必須
ご利用区間 必須 から
から
から
フリー定期券
フリー定期券の方は該当する定期券を選択してください
ご了承事項 必須

ご了承事項」を必ずお読みください。

※内容をご確認いただき、同意されたうえでご送信ください。


※申込書はA4サイズで印刷してください

PDFダウンロード後

  • 申込書は2枚印刷されますので、2枚とも発売窓口へお持ちください。
  • 小児用・小児障がい者用nimocaをお申込時には、印刷した申込書2枚目の右側のご署名欄にご署名下さい。

西日本鉄道株式会社

≪定期券のお求めにあたって≫

  • 1.新規に購入される場合は、ご利用開始日の「7日前」から、継続して購入される場合は、ご利用開始日の「14日前」からお求めになれます。
  • 2.nimocaをお持ちでないお客さまは、デポジット(預り金)が必要となります。
  • 3.払い戻し金額については、弊社が定める運送約款に基づく計算方法で算出させていただきます。また払い戻し手数料を申し受けます。
  • 4.紛失等の場合、再発行は可能ですが、その際に手数料とデポジットが必要となります。

≪通学定期券のお求めにあたって≫

  • 1.定期券発売窓口に学生証(身分証明書等)のご提示をお願いします。
  • 2.新入学時で、学生証(身分証明書等)がない場合は、入学通知書(証明書)等の学校に在籍することを証明できるものをご提示下さい。
  • 3.1、2のいずれもご提示がない場合は、学校証明印が必要となります。この用紙に必要事項をご記入のうえ学校で証明をお受けください。
    (本人以外の代理人がお求めになる場合にも、上記1・2・3のいずれかをご提示ください。)

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)申し込みをされた本人が使用されているかを確認する場合に使用するため
    (2)紛失時など、ご本人へ連絡する場合に使用するため
    (3)商品開発・販売促進などのマーケティング活動のため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。

株式会社ニモカ

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)スターnimocaの購入・変更・解約・再発行等の申込内容を確認するため
    (2)当社からお客さまに連絡する必要がある場合の連絡先を確認するため
    (3)nimocaポイントサービスの提供のため
    (4)当社のサービスおよびそれに関係するシステム等の開発のため
    (5)当社、nimoca交通事業者およびnimoca加盟店からの営業案内に使用するため
    (6)当社が認めた、nimocaに加盟していない事業者の案内等を当社から送付するため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。
  • 3.当社は、個人情報の利用について適正と定めたnimoca交通事業者およびnimoca加盟店と、個人情報を共同利用することがあります。
  • 4.会員が第1項第5号および第6号に記載する案内の中止を当社に申し出た場合は、所定の手続きによりこれを中止します。
  • 5.詳細は当社が定める個人情報保護方針並びに個人情報公表事項をご覧下さい。
    http://www.nimoca.jp