定期券申込書Webダウンロード

 入力

必要項目をご入力ください。

※環境依存文字を使用すると文字化けする恐れがあります(髙、﨑、彅)など。
ニモカカードの種類 必須
※カード面に★印がないnimocaを保有している方は(2)をお選びください。
障がい者用nimoca
※障がい者用nimocaをご希望の方は選択して下さい。
氏名 必須
氏名(カナ) 必須
性別 必須
生年月日 必須 西暦
電話番号 必須  例:012-345-6789
郵便番号 必須  例:123-4567
住所 必須
利用開始日 必須 西暦 日 から
利用期間 必須
ご了承事項 必須

ご了承事項」を必ずお読みください。

※内容をご確認いただき、同意されたうえでご送信ください。

※申込書はA4サイズで印刷してください

注意事項

  • 払い戻しは、1日あたり最大1,040円を使用したものとして計算し、別途払戻手数料520円を申し受けます。なお、払い戻し当日は、使用日に含みます。
  • 不正使用をされますと、追徴金として1日あたり2,400円に不正使用日数を乗じた額をご請求いたします。

PDFダウンロード後

  • 申込書は2枚印刷されますので、2枚とも発売窓口へお持ちください。

西日本鉄道株式会社

≪定期券のお求めにあたって≫

  • 1.新規に購入される場合は、ご利用開始日の「7日前」から、継続して購入される場合は、ご利用開始日の「14日前」からお求めになれます。
  • 2.nimocaをお持ちでないお客さまは、デポジット(預り金)が必要となります。
  • 3.払い戻し金額については、弊社が定める運送約款に基づく計算方法で算出させていただきます。また払い戻し手数料を申し受けます。
  • 4.紛失等の際、再発行は可能ですが、その際に手数料とデポジットが必要となります。

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)申し込みをされたご本人が使用されているかを確認する場合に使用するため
    (2)紛失時など、ご本人へ連絡する場合に使用するため
    (3)商品開発・販売促進などのマーケティング活動のため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。

株式会社ニモカ

≪個人情報の取扱い≫

  • 1.お客さまからご提供いただく個人情報は、以下に示す目的の範囲内で利用するものとし、その範囲を超えた取扱いは行いません。
    (1)スターnimocaの購入・変更・解約・再発行等の申込内容を確認するため
    (2)当社からお客さまに連絡する必要がある場合の連絡先を確認するため
    (3)nimocaポイントサービスの提供のため
    (4)当社のサービスおよびそれに関係するシステム等の開発のため
    (5)当社、nimoca交通事業者およびnimoca加盟店からの営業案内に使用するため
    (6)当社が認めた、nimocaに加盟していない事業者の案内等を当社から送付するため
  • 2.法令に基づく場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。
  • 3.当社は、個人情報の利用について適正と定めたnimocaに加盟する事業者と、個人情報を共同利用することがあります。
  • 4.スターnimocaをお求めでない場合、株式会社ニモカでは個人情報は取得しません。
  • 5.詳細は当社が定める個人情報保護方針並びに個人情報公表事項をご覧下さい。
    http://www.nimoca.jp